直接前侧入路与后外侧常规入路微创全髋关节置换的稳定性比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0108

中国组织工程研究 ›› 2018, Vol. 22 ›› Issue (7): 997-1002.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.0108

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直接前侧入路与后外侧常规入路微创全髋关节置换的稳定性比较

高益，瞿玉兴，周祺，王斌，郑冲，罗立立

南京中医药大学附属常州市中医医院骨一科，江苏省常州市 213000

出版日期:2018-03-08 发布日期:2018-03-08
通讯作者: 瞿玉兴，南京中医药大学附属常州市中医医院骨一科，江苏省常州市 213000
作者简介:高益，男，1977年生，江苏省常州市人，汉族，2010年南京中医药大学毕业，硕士，副主任医师，主要从事关节外科方面的研究。
基金资助:
常州市高层次卫生人才培养工程基金(2016CZBJ049)

Comparison of the stability of direct anterior approach versus posterolateral approach in minimally invasive total hip arthroplasty

Gao Yi, Qu Yu-xing, Zhou Qi, Wang Bin, Zheng Chong, Luo Li-li

First Department of Orthopedics, Changzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213000, Jiangsu Province, China

Online:2018-03-08 Published:2018-03-08
Contact: Qu Yu-xing, First Department of Orthopedics, Changzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213000, Jiangsu Province, China
About author:Gao Yi, Master, Associate chief physician, First Department of Orthopedics, Changzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213000, Jiangsu Province, China
Supported by:
the High Level Health Personnel Training Project Fund of Changzhou City, No. 2016CZBJ049

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

微创全髋关节置换：已经逐渐发展为两大类，一类是仅仅在传统全髋关节置换的基础上缩小皮肤切口，而皮下组织分离、切除与传统的全髋关节置换一致，且该手术切口与坐骨神经邻近，术中容易导致坐骨神经损伤，该类手术中最为经典的为Gibson入路、Hardinge入路等，这并不是完全微创。另一类则是在新的解剖位置微创入路，此入路强调从肌肉间隙进入，不破坏外旋短肌和臀中肌，因此从软组织保护的角度讲，这才符合真正的微创要求，其中以直接前侧入路最为经典。

直接前侧入路：为Smith-Petersen入路的一种改良术，与Smith-Petersen入路相比直接前侧入路切口更靠外侧，从阔筋膜张肌、缝匠肌和股直肌之间的解剖间隙(Hueter间隙)穿过，不切断髋关节周围肌肉组织，从而真正实现在神经血管和肌间界面操作手术。该方法因具有术后出血量较少、组织损伤较轻、术后恢复快、下床活动早、并发症较少等优点，近年来在国外得到广泛应用。但是该手术入路操作困难，学习曲线比较长，不过随着术者经验的增加，术中并发症的发生率会逐渐降低，而且随着手术技术的提升与手术时间缩短，直接前侧入路手术的输血量、失血量均有减少趋势。

摘要

背景：目前微创全髋关节置换逐渐发展并成为全髋关节置换的代表性术式之一，而直接前侧入路具有组织损伤小、术后并发症较低、术后恢复快等优点，但是与其他入路相比较而言，该入路是否可获取更优的早期、远期疗效还存在较大争议。

目的：对比直接前侧入路与后外侧常规入路微创全髋关节置换的临床疗效。

方法：选择2015年9月至2016年9月于南京中医药大学附属常州市中医医院骨一科行微创全髋关节置换的患者88例，按照修复入路将其分为后外侧常规入路组及直接前侧入路组，每组44例。记录并比较2组患者手术切口长度、手术时间、置换后引流量、输血量、置换前后血红蛋白差值、下床行走时间，术后髋臼外展角和髋臼前倾角，置换后红细胞沉降率和C-反应蛋白水平，并发症(感染、血管损伤、髋关节脱位等)，以及术前、术后1，3，6个月的髋关节功能Harris评分等。

结果与结论：①2组患者术后髋臼外展角和髋臼前倾角差异无显著性意义(P > 0.05)；②直接前侧入路组患者的手术时间明显长于后外侧常规入路组(P < 0.05)；而直接前侧入路组患者的手术切口长度、术中出血量、置换后引流量、血红蛋白差值、置换后红细胞沉降率、置换后C-反应蛋白以及下床行走时间均明显小于后外侧常规入路组(P < 0.05)；③直接前侧入路组患者置换后1，3个月Harris评分明显高于后外侧常规入路组(P < 0.05)；2组患者置换前和置换后6个月的Harris评分差异均无显著性意义(P > 0.05)；④2组患者在置换后并发症方面差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤结果提示，后外侧常规入路和直接前侧入路微创全髋关节置换的随访6个月疗效和置换后并发症发生率无明显差异；但直接前侧入路手术创伤更小，患者术后恢复更快，关节稳定性更高，更符合微创手术和快速康复理念的要求。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-2501-1542(高益)

关键词: 直接前侧入路, 后外常规入路, 微创全髋关节置换, 骨科植入物, 人工假体, 临床疗效

Abstract:

BACKGROUND: At present, minimally invasive total hip arthroplasty is gradually developed, and becomes one of the representative types of total hip arthroplasty. The direct anterior approach is characterized by small tissue injury, low postoperative complications and rapid postoperative recovery. Compared with other approaches, there is still a lot of controversy on whether the approach can obtain better early and long-term effects.

OBJECTIVE: To compare the clinical effect of direct anterior approach and posterolateral approach in minimally invasive total hip arthroplasty.

METHODS: Totally 88 patients with minimally invasive total hip arthroplasty from September 2015 to September 2016 in the First Department of Orthopedics, Changzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine were selected as the subjects. The patients were divided into direct anterior approach group and posterolateral approach group, with 44 patients in each group. The incision length, operation time, postoperative drainage volume, blood transfusion volume, hemoglobin difference before and after operation, time of bed walking, postoperative acetabular abduction angle and acetabular anteversion angle were recorded and compared. Blood sedimentation rate, C-reactive protein levels, complications (infection, vascular injury and hip dislocation), hip function Harris score preoperatively, postoperatively 1, 3, and 6 months were analyzed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) There was no significant difference in the postoperative acetabular abduction angle and acetabular anteversion angle between both groups (P > 0.05). (2) The average operation time of the patients in the direct anterior approach group was significantly longer than that in the posterolateral approach group (P < 0.05). The length of incision, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, hemoglobin difference, postoperative erythrocyte sedimentation rate, postoperative C-reactive protein and time of bed walking were significantly lower in direct anterior approach group than in posterolateral approach group (P < 0.05). (3) Harris score of direct anterior approach group was significantly higher than that of posterolateral approach group (P < 0.05). There was no significant difference in Harris score between the two groups before and 6 months after operation (P > 0.05). (4) There was no significant difference in postoperative complications between the two groups (P > 0.05). (5) There is no significant difference in the efficacy during 6-month follow-up and postoperative complications between posterolateral approach and direct anterior approach, but the direct anterior approach is less traumatic, with faster postoperative recovery, higher joint stability, more consistent with minimally invasive surgery and the concept of rapid rehabilitation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Hip, Prosthesis Implantation, Surgical Operation, Invasive, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

高益，瞿玉兴，周祺，王斌，郑冲，罗立立. 直接前侧入路与后外侧常规入路微创全髋关节置换的稳定性比较[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(7): 997-1002.

Gao Yi, Qu Yu-xing, Zhou Qi, Wang Bin, Zheng Chong, Luo Li-li. Comparison of the stability of direct anterior approach versus posterolateral approach in minimally invasive total hip arthroplasty [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(7): 997-1002.

图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2015年9月至2016年9月在南京中医药大学附属常州市中医医院骨一科完成。

1.3 对象 选择2015年9月至2016年9月于南京中医药大学附属常州市中医医院骨一科行微创全髋节置换的患者88例作为研究对象，按照修复入路分为2组，后外侧常规入路组及直接前侧入路组各44例。2组患者一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，详见表1。该研究经本院伦理委员会审核同意后实施。

纳入标准^[4-5]：①均符合微创的手术适应证；②均为单侧髋关节病变进行全髋关节置换；③均为初次全髋关节置换；④年龄均<80岁；⑤体质量指数均< 30 kg/m²；⑥患者及其家属均知情，并签署知情同意书；⑦手术均由同一医生主刀完成。

排除标准^[4-5]：①皮肤病者或术区皮肤条件较差；②股骨颈、股骨偏心距较短；③髋关节内收、外旋及伸直功能受限者；④罹患其他严重的器质性内科疾病病例；⑤研究期间出现其他严重并发症或意外情况者；⑥自动退出本研究者。

1.4 方法 术前根据影像学检查结果选取合适的假体种类和型号，术前2 d行超前镇痛，术中采用全身麻醉。所有患者手术均有同一名医师主刀操作完成。

后外侧常规入路组患者取健侧卧位，在髋关节后外侧处做切口，依次切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，之后再钝性分离臀大肌，使患者保持屈膝内旋姿态后，切断外旋肌群，并将后方关节囊切开。之后再使髋关节内收内旋处于后脱位，处理股骨侧和髋臼，并将假体置入，最后修复切断的外旋肌群。

直接前侧入路组患者取平卧位，并垫高患侧臀部，可使大腿轻度后伸。通常切口的起点位于髂前上棘远端2 cm 并向外2 cm处(见图1)，沿肌肉纤维的方向，将阔筋膜张肌的筋膜分离。将筋膜內缘从肌肉分离，即可见脂肪条带(Hueter间隙)(见图2)。沿着脂肪条带，以手指向内上方钝性分离至股骨颈的上方。暴露关节囊前部，并将3把钝性拉钩分别插入髋臼前方和股骨颈上下方，将关节囊切开，拉钩位置向深部做相应调整后，使髋关节内收外旋处于前脱位后，做股骨颈基底截骨，磨挫髋臼，将假体置入，最后使用不可吸收缝线将关节囊修复。

2组患者术后均常规应用广谱抗生素预防感染，低分子肝素预防术后血栓形成以及益气活血通络汤促进患者康复。并将患肢抬高，引流管于术后24 h后拔出，术后第2天开始进行功能康复训练，根据患者恢复情况确定下地部分负重训练的时间。

1.5 主要观察指标 观察并记录2组患者手术切口长度、手术时间、术后引流量、输血量、手术前后血红蛋白差值、下床行走时间、术后髋臼外展角和髋臼前倾角、术后红细胞沉降率与C-反应蛋白、手术并发症(感染、血管损伤、髋关节脱位等)以及术前、术后1，3，6个月的髋关节功能Harris评分等。

术后血红蛋白、术后红细胞沉降率以及C-反应蛋白等指标应于术后第2天测定。

Harris评分包括疼痛、功能、活动范围3个方面，满分100分，分值与髋关节功能恢复情况成正比^[6]。

1.6 统计学分析 一般资料和观察指标采用SPSS 18.0软件包进行统计学处理，计量资料x(_)±s采用t 检验，计数资料(n或%)采用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

随着微创技术的发展提高和快速康复理念的不断推广，如何减少全髋关节置换患者创伤和术后并发症，加速患者康复进程，逐渐成为国内外骨科医生的研究热点。微创全髋关节置换自1996年报道以来，已经逐渐发展为两大类，一类是仅仅在传统全髋关节置换的基础上缩小皮肤切口，而皮下组织分离、切除与传统的全髋关节置换一致，且该手术切口与坐骨神经邻近，术中容易导致坐骨神经损伤，该类手术中最为经典的为Gibson入路、Hardinge入路等，这并不是完全微创^[8-9]。另一类则是在新的解剖位置微创入路，此入路强调从肌肉间隙进入，不破坏外旋短肌和臀中肌，因此从软组织保护的角度讲，这才符合真正的微创要求，其中以直接前侧入路最为经典^[10-11]。

全髋关节置换作为一种标准化手术，可对患髋疼痛予以有效缓解，还可对患髋功能予以进一步改善，提升生活质量。全髋关节置换的治疗效果显著，并发症发生的概率比较低，手术需求量逐年升高。怎样确保在手术质量前提下降低软组织创伤，对术后恢复效果予以提升，降低医疗资源消耗，减少医疗费用逐渐受到重视^[12-13]。传统后外侧入路全髋关节置换术已被广泛研究，改良微创后外侧入路可对组织侵入予以减少，但是后外侧入路不可避免的会对短外旋肌群产生侵入^[14-15]。直接前侧入路全髋关节置换术在70年前就已经有人提出，且通过长时间发展，其在临床治疗工作中的应用被证明在患者手术之后早期恢复过程中具有显著优势，与后外侧入路的全髋关节置换术相比较而言，可对患者手术之后的疼痛予以有效缓解，于早期对患者关节功能予以有效改善，手术之后活动限制性比较小，进一步促进患者的生活恢复正常^[16-17]。

直接前侧入路为Smith-Petersen入路的一种改良术，与Smith-Petersen入路相比直接前侧入路切口更靠外侧，从阔筋膜张肌、缝匠肌和股直肌之间的解剖间隙(Hueter间隙)穿过，不切断髋关节周围肌肉组织，从而真正实现在神经血管和肌间界面操作手术^[18]。该方法因具有术后出血量较少、组织损伤较轻、术后恢复快、下床活动早、并发症较少等优点，近年来在国外得到广泛应用^[19]。但是该手术入路操作困难，学习曲线比较长，不过随着术者经验的增加，术中并发症的发生率会逐渐降低，而且随着手术技术的提升与手术时间缩短，直接前侧入路手术的输血量、失血量均有减少趋势^[20]。

就处于直接前路全髋关节置换学习曲线早期的术者来看，面临的困难主要包括以下几个方面，即：①就还处于学习曲线中的关节外科医师而言，直接前侧入路手术中，股骨扩髓过程中极易导致股骨髓腔磨穿，这个时候可以选取扩髓器柄上的导针对股骨髓腔方向予以探查与辨识，虽然可能导致手术时间延长，但是扩髓过程中确保股骨髓腔与髓器一致性更为关键^[21]。同时，因为切口暴露与方位等多个因素的影响，直接前侧入路手术过程中若是出现股骨骨折状况将会严重影响手术进程，而且难以在切口延长的基础上予以内固定处理^[22]；②直接前侧入路髋关节手术治疗过程中，股骨暴露及扩髓是其需要解决的一个重要问题^[23]。现阶段，国外已经有一系列教程及操作规范描述股骨暴露及扩髓方式，股骨近端暴露的重点技巧主要为彻底、耐心的松解股骨周围软组织。同时，应当注意外展肌群于大转子上的止点处于股骨外侧部，且股骨颈与股骨大转子之间的“鞍部”上的髋关节关节囊应当予以彻底松解^[24]；③手术过程中解剖位置判断。手术入路浅层应当位于阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，深层应当于臀中肌与股直肌间隙之间予以解剖、分离处理，一些外科医生可能出现解剖位置过于偏内状况，导致进入股部血管神经束间隙，甚至造成严重血管神经损伤^[25]。针对这一实际状况，首先应当确保切口及解剖位置处于髂前上棘外侧，沿着阔筋膜张肌予以解剖处理，手术过程中对走行于肌间隙的穿支动脉予以有效辨识，对于确定解剖位置具有十分重要的意义^[26-27]。

此外，作者在术中使患者取平卧位，其具有以下优点^[28]：①方便进行气管插管，对患者心肺功能影响较小；②术中便于观察和判断患者双下肢长度是否一致；③后方外旋肌群及关节囊保持完成，不影响关节后方稳定性，因此后不易发生后脱位和坐骨神经损伤；④术中便于观察髋臼前倾角和外展角，便于获得理想的假体位置。但是平卧位也存在明显的弊端：术中需要切开部分臀中肌，使髋关节外展肌群完整性受到破坏，导致部分患者术后早期外展肌力较差，容易出现臀中肌状态^[29]。

研究显示，红细胞沉降率和C-反应蛋白是临床中常用的炎症早期检测指标，其往往被用于检测患者体内的炎症反应水平，与创伤程度成正比^[30]。术后第2天为创伤反应的高峰时间，因此作者选择在术后第2天检查红细胞沉降率和C-反应蛋白来评估2组患者的手术创伤程度。该研究结果显示，直接前侧入路组患者的手术切口长度、术中出血量、术后引流量、血红蛋白差值、术后红细胞沉降率、术后C-反应蛋白以及下床行走时间均明显少于后外侧常规入路组，差异有显著性意义(P < 0.05)，且直接前侧入路组患者术后1个月和3个月Harris评分明显高于后外侧常规入路组，差异有显著性意义(P < 0.05)，说明直接前侧入路手术较后外侧常规入路手术创伤较小、术后恢复较快。但2组患者术后6个月时的Harris评分差异明显，说明后外侧常规入路患者经过长期康复训练后，其Harris评分也可达到理想的程度，因此，2组入路均可获得比较满意的远期疗效。理想的假体位置是预防人工髋关节脱位的关键。有研究报道显示，髋臼假体外展角的理想范围应在40°-50°之间，前倾角的理想范围应在10°-25°之间，其中前倾角更为重要，该角度过大易发生前脱位，角度过小易发生后脱位^[31]。该研究结果中，2组患者术后髋臼外展角、髋臼前倾角差异无显著性意义，且2组患者术后的假体前倾角和外展角均在理想的范围内，说明直接前侧入路与后外侧常规入路均可获得满意的假体位置。另外，后外侧常规入路组和直接前侧入路组各有3例、1例切口感染发生，经广谱抗生素治疗后，感染消失，无其他后遗症；后外侧常规入路组和直接前侧入路组各有2例、1例假体脱位发生，全麻下手法复位后无复发；后外侧常规入路有3例假体位置不良情况，表现为前倾角过大，这可能与术中切口过小，暴露不充分有关，随访6个月无明显异常。

综上所述，后外侧常规入路和直接前侧入路微创全髋关节置换的随访6个月疗效和术后并发症发生率无明显差异，但直接前侧入路手术创伤更小，患者术后恢复更快，关节稳定性更高，更符合微创手术和快速康复理念的要求。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

直接前侧入路与后外侧常规入路微创全髋关节置换的稳定性比较

Comparison of the stability of direct anterior approach versus posterolateral approach in minimally invasive total hip arthroplasty

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